A cirurgia TAVI é uma cirurgia cardíaca minimamente invasivo, o qual é indicado para pacientes com estenose aórtica inoperáveis.

Através de uma incisão na virilha é implantado uma prótese no anel valvar aórtico visando corrigir a redução do diâmetro da válvula aórtica, restabelecendo assim a passagem do fluxo de sangue.

Normalmente o médico assistente indica a respectiva cirurgia aos pacientes que possuem um alto risco da cirurgia com abertura do tórax.

Mas, mesmo com prescrição médica muitos pacientes tem a negativa dos seus planos de saúde.

É comum as operadoras de planos de saúde se utilizarem do argumento de que o tratamento indicado pelo médico ao paciente não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que o paciente não está enquadrado dentro dos requisitos, tendo em vista que se trata de uma cirurgia de alto custo.

Entretanto, importante mencionar que em 2021, a ANS atualizou o rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, incluindo o Implante Valvar Aórtico Percutâneo Transcateter (TAVI) no seu rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

Assim, se você tem prescrição médica para a cirurgia de Implante Valvar Aórtico Percutâneo Transcateter (TAVI), peça ao seu médico um relatório médico fundamentado e apresente ao plano de saúde.

Se houver a negativa do seu plano de saúde, saiba que se trata de uma negativa abusiva que poderá ser revertida através de ação judicial.

Inúmeras são as decisões judiciais favoráveis nesses casos:

Apelação cível. Plano de saúde. Estenose aórtica acentuada, insuficiência cardíaca. Paciente considerado inoperável por cirurgia convencional de troca valvar aórtica, segundo junta médica que acompanha a paciente. Prescrição de TAVI ? troca valvar pela via percutânea. Recusa da operadora. Sentença de procedência do pedido. Apelação da ré julgada, mantida a sentença. Recurso especial provido para que a apelação seja julgada conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98. Prescrição médica que melhor se adequa à necessidade de tratamento de saúde da autora. Autora que foi operada no curso do processo e que se encontra bem e totalmente recuperada. Relatório médico que aponta as pesquisas científicas e estudos que deram supedâneo à prescrição do procedimento. Indicação que se encontra em acordo com a Diretriz Brasileira de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Manutenção do acórdão. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1018030-65.2020.8.26.0196; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2024; Data de Registro: 11/03/2024).

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de implante percutâneo (TAVI) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não preenche as diretrizes de utilização da ANS, bem como que o custeio integral extrapola os limites da Tabela Geral de Auxílio - Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor - Definição nos termos do recurso especial 1.285.483/PB - Entendimento, no entanto, de que a proteção ao adquirente de plano de saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio objetivo do contrato (Princípio da boa-fé contratual) - Negativa de cobertura - Inadmissibilidade - Paciente diagnosticado com estenose aórtica grave e sintomática - Demonstração de que houve indicação do procedimento tão somente para preservar a saúde do paciente - Empresa que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Pedido médico para realização do tratamento - Dever da ré de realizar e/ou custear o tratamento indicado ao autor, consoante prescrição médica - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000740-46.2023.8.26.0062; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bariri - 2ª Vara; Data do Julgamento: 01/12/2023; Data de Registro: 01/12/2023)

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Se a negativa for através de ligação telefônica, anote o protocolo e peça a resposta por escrito.

O beneficiário de plano de saúde tem o direito de ter a negativa do por escrito, de forma clara com o motivo da respectiva negativa, conforme RN 395/2016 da ANS.

Posteriormente com os documentos em mãos, busque ajuda de um advogado especialista para efetivar o seu direito, através de uma ação judicial com pedido liminar.

Lembre-se que cabe ao médico assistente indicar qual é o melhor tratamento para o paciente e não o plano de saúde.